TECNICHE PMA

gravidanza-ovodonazione-fivet-icsi-inseminazione-italia-europaLe tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) sono ormai praticate di routine in molti centri autorizzati in tutto il mondo e appartengono alla tecnologia riproduttiva assistita ART (Assisted Reproductive Technology) del mondo scientifico.

Se una donna non ottiene la gravidanza dopo un anno di rapporti non protetti, la coppia è con tutta probabilità affetta da sterilità/infertilità la cui causa va identificata secondo rigidi protocolli standardizzati. Qualora la gravidanza non si presentasse dopo trattamenti medici e chirurgici di base, allora è necessario ricorrere a più complesse procedure di fecondazione in vivo e in vitro.

Complicanze delle tecniche e rischi per la gravidanza e per il nascituro
I parti pretermine tra le 20 e le 27 settimane gestazionali si presentano nell’1% dei casi di gravidanza singola, nel 3-4% in caso di gravidanza gemellare e nel 12% in caso di gravidanza trigemellare. I parti pretermine tra le 28 e le 32 settimane si verificano rispettivamente nel 2.5%, nel 10.5% e nel 31.0% dei casi, rispettivamente. I parti a termine, invece, si presentano singoli 88.0%, gemellari 46.0% e trigemellari 9.5%.

L’iperstimolazione ovarica (Ovarian hyperstimulation syndrome – OHSS) si verifica nello 0.3-0,5% di tutti i cicli stimolati.  Altri eventi avversi, come sanguinamenti e infezioni si verificano rispettivamente nello 0.1% e nello 0,01% di tutti i cicli ART. Relativamente al rischio di morte materna, l’ESHRE riporta due casi su 550.000 cicli.

Inseminazione-Uterina (Intra-Uterine Insemination – IUI)
E’ la più conosciuta tecnica di fecondazione in vivo, grazie alla quale l’embrione si forma nel corpo della donna. Consiste nel rilasciare nella cavità uterina un mezzo di coltura contenente spermatozoi selezionati dal liquido seminale del partner (IUI-Husband oppure Artificial Insemination with Husband – AIH) o del donatore (IUI-Donor oppure Artificial Insemination with Donor – AID). E’ molto efficace nel trattare donne che presentano lesioni cicatriziali o difetti della cervice uterina, donne affette da vaginismo, uomini che hanno un basso numero di spermatozoi e/o bassa motilità, uomini che non raggiungono o mantengono l’erezione, uomini affetti da eiaculazione retrograda (una condizione in cui il liquido seminale non fuoriesce ma percorre una diversa strada fino alla vescica urinaria. Per migliorare i risultati, può essere combinata con una blanda terapia farmacologica utile a stimolare le ovaie per ottenere più di un follicolo ovulatorio. E’ stato riportato in letteratura che se l’inseminazione è praticata mensilmente, la percentuale di successo (gravidanza) si assesta intorno al 20% per ciclo in relazione, però, ai farmaci usati per la stimolazione, all’età della donna, alle cause di infertilità, ad altri fattori idiopatici o misconosciuti.

Fecondazione in Vitro ed Embrio-Transfert FIVET (In Vitro Fertilization – IVF)
E’ la tecnica di fecondazione in vitro per eccellenza, grazie alla quale l’embrione si forma all’esterno del corpo femminile, in laboratorio. Gli ovociti recuperati chirurgicamente (pick-up ovocitario) vengono incubati con spermatozoi del partner o del donatore in una goccia di mezzo di coltura fino allo sviluppo di un embrione. L’esperto di PMA trasferisce l’embrione in utero con un apposito catetere secondo tecnica tipica che richiede una particolare manualità ed un lungo training.

Stimolazione Follicolare Multipla Durante questo processo conosciuto anche come induzione dell’ovulazione follicolare multipla, la donna assume farmaci che hanno l’effetto di sovrastimolare le ovaie per produrre più follicoli e quindi più cellule uovo recuperabili. Si tratta di farmaci importanti e dagli effetti potenzialmente devastanti se maneggiati da operatori con insufficiente esperienza. Il più delle volte vengono somministrati per 8-14 giorni e gli effetti vanno assolutamente monitorati.

Monitoraggio Follicolare Ecografico ed Ormonale La competenza del medico gioca un ruolo fondamentale. Solo con un lungo training si raggiunge la capacità di determinare la maturazione dei follicoli interpretando i dati derivanti dall’ecografia transvaginale e dal dosaggio ematico dell’estradiolo e del progesterone. Quando l’aspetto dei follicoli ovarici è soddisfacente, la somministrazione di HCG dà inizio al processo di maturazione dell’ovocita e delle sua estrusione dalla cavità follicolare. Dopo 34-36 viene effettuato il recupero degli ovociti.

Recupero chirurgico degli ovociti sotto controllo ecografico (pick-up) Tecnica invasiva ambulatoriale che non richiede anestesia generale ma solo una lieve sedazione (anche se il dolore può essere operatore-dipendente). Dopo idoneo lavaggio e disinfezione della cavità vaginale, grazie ad un lungo ago fissato alla sonda ecografica e collegato ad un aspiratore, ogni follicolo viene individuato ecograficamente ed attraversato dall’ago. Il suo contenuto viene aspirato e grazie a ripetuti lavaggi della cavità follicolare (inoculazione-aspirazione di apposito liquido di coltura) l’operatore cerca di recuperare l’ovocita che non è fuoriuscito al primo accesso. L’atto invasivo non richiede ricovero ma solo riposo per qualche ora. E’ necessario possedere un’ottima manualità, la competenza nella tecnica diagnostica ecografica e la conoscenza dell’anatomia topografica della pelvi al fine di evitare lesioni degli organi interni e dei vasi.

Preparazione e selezione degli spermatozoi e fertilizzazione dell’ovocita Il liquido seminale viene consegnato in laboratorio e gli spermatozoi vengono separati dal plasma seminale. Gli spermatozoi vengono messi in una capsula di laboratorio insieme agli ovociti e posti in incubatore per ottenere autonomamente la fertilizzazione. Nel caso in cui gli spermatozoi abbiano caratteristiche che non consentono la fertilizzazione, un singolo spermatozoo è iniettato all’interno del citoplasma di ogni ovocita (Intra Cytoplasmatic Sperm Injection – ICSI).

Trasferimento dell’embrione in utero (transfer) Gli embrioni ottenuti vengono trasferiti in utero da un operatore esperto, da 1 a 6 giorni dopo il recupero ovocitario, secondo tecnica tipica mediante catetere dedicato. E’ normalmente esente da dolore e viene praticata in ambulatorio.  L’esperienza e la corretta tecnica di trasferimento contribuisce enormemente all’ottenimento della gravidanza. L’impianto dovrebbe avvenire nei 10 giorni successivi alla fertilizzazione.

Third Party Assisted ART
Quando non è possibile ottenere la gravidanza mediante trattamenti tradizionali di riproduzione assistita, può essere necessario ricorrere ai cosiddetti “third-party reproductive programs” ossia programmi di trattamento che prevedono l’interessamento di terze parti. Si tratta della donazione di liquido seminale (inseminazione intrauterina o fivet/icsi con spermiodonazione), di ovociti (ovodonazione) e di embrioni (embriodonazione). Se, invece, una donna non è in grado di portare avanti la gravidanza è possibile ricorrere alla maternità surrogata o ad una portatrice embrio-fetale (gestational carrier).

Nella maternità surrogata una donna esterna alla coppia viene inseminata con spermatozoi del partner della coppia stessa. Il nuovo nato sarà, quindi, biologicamente correlato alla donna (surrogate) e al partner maschile. E’ la tecnica in uso quando la donna della coppia non possiede ovociti di buona qualità e/o non può portare avanti la gravidanza (ad esempio, con l’ovodonazione).  Al contrario, nel caso delle donne Gestazional Carriers, queste vengono impiantate con embrioni a loro non biologicamente correlati. Ciò avviene quando una donna produce ovociti di buona qualità ma non può portare avanti la gravidanza, oppure quando è necessario ricorrere alla donazione di entrambi i gameti (ovocita e spermatozoi) in una coppia nella quale la donna è inferite (non può portare avanti la gravidanza).

Le Tecniche ART non praticabili in Italia
In Italia è permesso aiutare medicalmente la coppia sterile/infertile solo in caso questa sia coniugata o stabilmente convivente ed entro un certo limite di età. Sono vietate le selezioni di donatori e donatrici, le maternità surrogate e le portatrici embrio-fetali.  In Europa e nel resto del mondo è possibile, invece, trattare donne coniugate, conviventi, donne single, donne omosessuali, donne in post-menopausa anche con tutte le tipologie di tecniche che prevedono un soggetto estraneo alla coppia (third-party reproductive techniques).

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